大柴胡汤临床验案一则

http://www.100md.com 2012年11月15日 《中外医学研究》 201232

     【摘要】 大柴胡汤既能清少阳郁热，又通泄阳明热结，使少阳阳明内外双解。临床在消化疾病应用中主要以肝胆系疾病为主，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作，或急性胰腺炎、急性胆系感染、急性黄疸性肝炎等疾病，以胁痛、发热、黄疸、大便干结等为主者，疗效显著。

    【关键词】 大柴胡汤； 临床； 验案

    中图分类号 R318.15 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0015-01

    大柴胡汤是由小柴胡汤去人参和甘草，加大黄、枳实和芍药而成，以和解少阳、泄热内结为主。本方在临床应用时，以寒热往来、胸胁或心下满痛、苔黄便秘为辨证要点。笔者以此方加减治疗慢性胆囊炎急性发作疗效甚佳，现介绍如下。

    1 病例介绍

    患者，男，52岁。因右胁反复性疼痛3年余，加重1d，于2007年4月20日初诊，1 d前因进食冰冷食物后感右胁部疼痛不适，服消炎利胆片等药物无效，并伴寒战，发热达39.5 ℃，恶心，进食即吐。证见：恶寒发热，右胁胀痛及胃脘不适，恶心时欲吐，面色萎黄虚浮，巩膜轻度黄染，右上腹压痛拒按，肝脾未触及，体温39 ℃，大便三日未行，尿黄。舌暗红，胎黄厚腻，脉弦滑。血常规：WBC 12.0×109/L，肝功能：TBIL 36.8 μmol /L(正常值小于20 μmol/L)，ALT 69 U/L(正常值小于40 U/L)，GGT 132 U/L(正常值小于60 U/L)，血淀粉酶正常。B超示：胆囊壁增厚、胆囊结石。中医诊断：胁痛(肝胆郁热，阳明热结)，西医诊断：慢性胆囊炎急性发作。法当和解少阳通下里实。方拟大柴胡汤加减：柴胡20 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，枳实10 g，白芍15 g，郁金15 g，金钱草30 g，生大黄12 g(后下)，川楝子9 g，元胡10 g，芒硝5 g(融化)，甘草6 g，生姜9 g，水煎服，3剂，2次/d，餐前1 h服药，忌食辛辣、油腻食物。胁部疼痛消失，二便调，饮食正常。后以小柴胡汤加金钱草、郁金、鸡内金调治。嘱忌酒，忌食辛辣、油腻食物。1年后随诊，未再复发，肝功能正常，B超示有轻度胆囊壁粗糙。
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    2 讨论

    本方为小柴胡汤去人参、甘草、加枳实、芍药、大黄组成，具有和解少阳、泄热内结之功。治疗少阳郁热内袭阳明之少阳兼阳明里实热证。证见：往来寒热，胸胁苦满或痛，心下急迫，郁郁微烦，频频欲吐，大便秘结，脉弦有力，舌苔黄，或因热结于里，心下痞硬，气机不畅，升降失常而见上逆欲呕，下迫而利，脘腹满痛，按之加剧等热结于里的特点[1]。《伤寒论》中记载“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤，吐不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤则之则愈”。大柴胡汤既清少阳郁热，又通泄阳明热结，使少阳阳明内外双解。临床在消化疾病应用中主要以肝胆系疾病为主，如急性胆囊炎及胰腺炎、慢性胆囊炎急性发作、急性胆系感染、急性黄疸性肝炎等疾病，以胁痛、发热、黄疸、大便干结等为主者，疗效显著。胁痛一证，病因虽多，总以肝胆疾病为主。故案因胁痛反复发作，病程日久，肝胆郁热，脾胃气滞，升降失和，邪热结聚，论首诊方用大柴胡汤加减，重用柴胡疏解清热；加入芒硝、大黄通腑泄热，半夏、生姜和胃止呕，黄芩、金钱草、川楝子、元胡疏肝利胆，郁金、白芍和肝止痛，枳实行气导滞，甘草调和诸药。仅用三剂，疗效一绝。柴胡解在经之邪，大黄下阳明之府之热，以此二药为主，其余诸药，可加可减，不过参赞以成功也。然其方宜于伤寒，而以治温病与表证不在少阳者，又必稍为通变，而后所投皆宜也[2]。总之肝胆疾病用柴胡剂多有显效，实为经验之谈。前人谓柴胡剂为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。

    参考文献

    [1]刘越.张锡纯医案[M].上海：上海科技出版社，1997：145.

    [2]刘建.张锡纯方剂歌括[M].北京：学苑出版社，2004：24.

    (收稿日期：2012-08-14) (编辑：王春芸), 百拇医药(郭展廷 黄兴旭 杜三峰)

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